Piero Cascone_Traumatologia Maxillo Facciale

I traumi sono le patologie più frequenti del distretto maxillo-facciale. Le cause possono risalire a incidenti stradali, traumi sportivi, colluttazioni, fratture patologiche, cadute accidentali ecc. Le fratture possono essere composte o scomposte, chiuse o esposte; quando le rime di frattura sono multiple si parla di fratture pluriframmentarie e fratture comminute. A seconda delle sedi interessate si potrà parlare di fratture monofocali, bifocali o trifocali; nel caso dell’ atm di fratture intra o extra capsulari. Le fratture del volto possono interessare l’osso frontale, l’orbita, l’osso zigomatico, le ossa nasali, l’osso mascellare superiore, la mandibola.

I DIVERSI TIPI DI FRATTURA

Le fratture dell’osso frontale sono per lo più conseguenza di traumi diretti di grande entità, come incidenti stradali. Clinicamente le fratture dell’osso frontale si presentano con depressione dell’osso associato o meno a ferite lacerocontuse della fronte con o senza alterazioni della sensibilità. Possono interessare solamente il frontale o associarsi ad altre fratture della faccia. La diagnosi, sospettata clinicamente, deve essere confermata con indagini radiologiche costituite da una tomografia computerizzata (TC). La terapia è chirurgica e consiste nell’esposizione della frattura attraverso diversi accessi, il riposizionamento dei frammenti depiazzati e la contenzione con viti e placche. Il postoperatorio decorre generalmente senza complicanze, con l’unica raccomandazione di evitare traumi e attività fisica intensa per almeno 40 giorni.

Le fratture dell’orbita sono conseguenza di traumi sul globo oculare e che causano fratture di una o più pareti orbitarie. A seconda della localizzazione le fratture dell’orbita si distinguono in fratture del pavimento, della parete mediale, della parete laterale o del tetto. Le fratture del pavimento orbitario si distinguono in blow-in e blow-out. In questo secondo caso vi è caduta del contenuto periorbitario al’interno del seno mascellare con dislocamento del globo oculare dal lato della frattura, incarceramento della muscolatura estrinseca e della periorbita. Il margine orbitario può rimanere integro, come nel caso delle fratture pure, o può risultare interrotto per concomitante frattura delle ossa facciali adiacenti. I segni che si potrebbero evidenziare sono edema periorbitario, ecchimosi congiuntivale e palpebrale, enoftalmo. Inoltre il paziente potrebbe riferire diplopia (sdoppiamento della vista) e ipo/anestesia dei territori innervati dalla II branca del trigemino. La diplopia deve essere indagata mediante l’esame ortottico con schermo di Hess per valutare il grado di incarceramento dei muscoli estrinseci dell’occhio. La diagnosi può essere suggerita dall’esame clinico e confermata dall’esame Rx e TC del massiccio facciale con ricostruzioni tridimensionali, utili per evidenziare le rima di frattura e gli eventuali depiazzamenti ossei. Il trattamento chirurgico prevede un’incisione transcongiuntivale o incisioni cutanee con ottimo risultato estetico. L’obiettivo è quello di riposizionare il contenuto orbitario all’interno della cavità orbitaria e ripristinare la continuità del pavimento mediante materiali di varia natura. Il decorso post operatorio si svolge generalmente senza complicanze, la diplopia che può a volte permanere si risolve entro pochi giorni, più a lungo può persistere anestesia del nervo mascellare.

Le fratture dell’osso zigomatico sono causate da traumi di entità non elevata come ad esempio quelli durante le attività sportive o durante colluttazioni. L’elevata frequenza è legata alla posizione anatomica dell’osso che lo espone agli insulti traumatici. L’esame clinico è spesso reso difficoltoso dall’edema dei tessuti molli che può nascondere i segni dell’interruzione ossea. Altri segni e sintomi sono l’asimmetria degli zigomi e riduzione della sensibilità dell’area in prossimità degli zigomi, dell’ala del naso e del labbro superiore, la diplopia, a volte mascherata nei primi giorni dopo il trauma dall’edema periorbitario che mantiene l’occhio alla stessa altezza del controlaterale. La diagnosi è sia clinica che radiografica, in particolare verrà effettuata una tomografia computerizzata (TC) per lo studio completo della frattura. Il trattamento è chirurgico e viene effettuato in anestesia generale. Vengono effettuati degli accessi “estetici”, a livello del sopracciglio, della congiuntiva e in bocca, viene ridotta la frattura e contenuta mediante miniplacche e viti. Nel caso di una frattura che interessi solo l’arco zigomatico, questa viene trattata mediante una piccola incisione a livello del cuoio capelluto senza posizionare placche. Il decorso operatorio decorre generalmente senza complicanze, l’unica raccomandazione è di evitare traumi e attività fisica intensa per almeno 40 giorni.

Le fratture delle ossa nasali rappresentano i traumi più frequenti del distretto maxillo facciale e occupano il terzo posto tra le fratture del corpo umano. Sono causate generalmente da incidenti stradali, colluttazioni e traumi sportivi. Possono interessare lo scheletro osseo o cartilagineo, a seconda delle caratteristiche della frattura e delle strutture interessate, si presenteranno in maniera differente. I segni più frequenti sono edema, epistassi, ecchimosi peri orbitale ed emorragia sottocongiuntivale; la palpazione può completare l’indagine ispettiva in quanto permette di rilevare spigolosità, depressioni e irregolarità. Un accurato esame interno del naso può rendersi difficoltoso a causa della presenza di edema, ma con la strumentazione adatta, la clinica è sufficiente per porre diagnosi di frattura delle ossa nasali. In alcuni casi è invece necessario ricorrere ad esami di imaging, come una tomografia computerizzata (TC) per evidenziare l’eventuale presenza di fratture associate. Il trattamento può essere a cielo coperto, generalmente con una anestesia locale, o a cielo aperto, con anestesia generale. In entrambi i casi, viene effettuata una riduzione della frattura e posizionati dei tamponi nasali per sostenere le ossa nasali, che non aderiscono alle pareti nasali e quindi non dolorosi quando vengono sfilati. Inoltre possono essere posizionate delle mascherine nasali che vengono rimosse dopo circa 7-10 giorni. La respirazione nasale può riprendere dopo pochissimi giorni mentre il gonfiore post operatorio si riduce in poco tempo e il dolore, quando presente, può essere controllato con antidolorifici. L’unico accorgimento è quello di evitare traumi e esposizione al sole per un mese-un mese e mezzo.

Le fratture dell’osso mascellare superiore si verificano per traumi di notevole entità al centro del volto in direzione antero posteriore. Sono meno frequenti rispetto alle fratture della mandibola e dello zigomo e possono distinguersi sommariamente in fratture alveolo-dentarie, fratture trasversali e fratture sagittali. I sintomi principali sono dolore, epistassi, edema ed ecchimosi sottocutanee e/o sottocongiuntivali e diplopia. Il gonfiore e gli ematomi possono interessare la regione palpebrale o l’intera faccia. Si possono associare inoltre paralisi dei muscoli estrinseci dell’occhio che in genere regredisce spontaneamente e morso aperto traumatico. La palpazione può inoltre evidenziare un’eccessiva mobilità delle strutture coinvolte nella frattura. L’esame clinico è il primo passo nella diagnosi, ma spesso può rendersi difficoltoso a causa del gonfiore che maschera i segni clinici. La conferma viene dunque da indagini radiologiche, tra le quali le radiografie in varie proiezioni e la tomografia computerizzata del massiccio facciale(TC), che permette uno studio approfondito della frattura e delle strutture coinvolte, anche grazie alle ricostruzioni tridimensionali. Il trattamento si pone l’obiettivo di ripristinare la stabilità del terzo medio della faccia, di reintegrare la funzione deglutitoria e riacquisire l’estetica del volto. Il trattamento chirurgico, da effettuarsi quanto prima per evitare la formazione di tessuto fibroso lungo i margini di frattura, prevede la riduzione e la contenzione delle fratture, con mini placche in titanio e viti. Il decorso post operatorio è generalmente privo di complicanze, deve essere seguita una dieta morbida per almeno tre settimane e devono essere evitati traumi per almeno 40 giorni.

Le fratture della mandibola possono riguardare le seguenti sedi: condilo, corpo, angolo, parasinfisi, ramo e apofisi coronoide. Le fratture sono causate da traumi diretti nel punto d’impatto e indiretti lungo la componente ossea della mandibola. Le manifestazioni cliniche differiscono a seconda dalla sede; in generale si può avere dolore, edema ed ecchimosi, alterazioni occlusali, limitazione della cinetica mandibolare. La diagnosi deve essere confermata con le indagini radiologiche. Il primo accertamento radiologico è un’ortopanoramica che permette di evidenziare la sede della frattura, l’eventuale depiazzamento dei monconi fratturativi, e la mandibola in toto; può essere necessario effettuare anche una tomografia computerizzata (TC) con ricostruzioni tridimensionali. Il trattamento delle fratture della mandibola è chirurgico e prevede, previa anestesia generale, la riduzione e contenzione della frattura con viti e miniplacche in titanio. L’accesso chirurgico è intraorale con ottimi risultati anche estetici. Solo raramente è necessario ricorrere ad un bloccaggio intermascellare per almeno due settimane. Il decorso post operatorio decorre generalmente senza complicanze, l’unica raccomandazione è di evitare traumi e evitare attività fisica intensa per almeno quaranta giorni. Viene inoltre impostata una dieta morbida per almeno 40 giorni.

Discorso a parte meritano le fratture di condilo che rappresentano il 35-36% delle fratture mandibolari poiché è la regione meno resistente. L’importanza delle fratture di condilo è legata alle ripercussioni sulla articolazione temporomandibolare. Le fratture condilari monolaterali possono essere causati da traumi diretti sull’atm ma più frequentemente da traumi indiretti sul corpo mandibolare controlaterale o sul ramo mandibolare omolaterale. Si possono avere fratture di entrambi i condili quando il trauma è applicato sulla sinfisi mentoniera. Clinicamente si ha alterazione dell’euritmia del viso, alterazioni occlusali e della cinetica mandibolare; si possono manifestare inoltre edemi, ecchimosi, crepitii e scrosci durante i movimenti mandibolari. La diagnosi, sospettata clinicamente, deve essere confermata con indagini radiologiche che sono innanzitutto una ortopanoramica (OPT) e una tomografia computerizzata (TC) anche con ricostruzioni tridimensionali utili per uno studio più accurato del tipo di frattura e dello spostamento dei monconi fratturativi. Lo studio della frattura è necessario per l’impostazione di un piano terapeutico il cui obiettivo consiste nel recupero morfofunzionale delle strutture coinvolte nell’articolazione temporomandibolare. Il trattamento può essere conservativo o più invasivo. La chirurgia consiste nell’esposizione dei monconi fratturativi, riduzione e contenzione con viti e miniplacche in titanio, può essere necessario asportare la parte alta del condilo. Altre volte può essere sufficiente effettuare un bloccaggio intermascellare. Infine, in alcuni selezionati casi, può essere consigliato il posizionamento di fissatori mandibolari, ossia apparecchi montati sui due monconi fratturativi il cui compito è di stabilizzare la frattura e permetterne la guarigione. In alcuni casi possono essere consigliati cicli di fisiochinesioterapia per raggiungere una ottimale apertura della bocca. Il post operatorio decorre generalmente senza complicanze l’unica raccomandazione è di evitare traumi e evitare attività fisica intensa per almeno quaranta giorni. Viene inoltre impostata una dieta morbida per almeno 40 giorni.